Nom : Prenom : Adresse : Ville : Code postal : E-mail : Tél : date de naissancece Autorisation parentale pour l'hospitalisation en cas d'accident pour les mineursoui non PIECES A FOURNIR : 1 photo d'identité 1certificat médical pour la pratique de la boxe anglaise (visite gratuite au CMS de Champigny tél : 01 48 82 55 00) COTISATION : 80 euros pour les moins de 16 ans 100 euros pour les plus de 16ans IMPRIMER CETTE PAGE

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